1. Утвердить:
примерную форму договора о предоставлении социальных услуг, согласно приложению № 1;
форму индивидуальной программы предоставления социальных услуг, согласно приложению № 2.
2. Признать утратившим силу постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2002 года № 35 "Об утверждении Положения о порядке заключения, изменения и расторжения договоров о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов и формы примерного договора о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" (зарегистрировано Минюстом России 13 июня 2002 года № 3511).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
26 декабря 2014 года,
регистрационный № 35441
Приложение № 1
(В редакции, введенной в действие
с 15 февраля 2021 года
приказом Минтруда России
от 1 декабря 2020 года № 846н,
действует до 1 января 2025 года. -
См. предыдущую редакцию)
Приложение 1. Примерная форма договора о предоставлении социальных услуг | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | " | | " | | 20 | | года |
(место заключения договора) | | |
| N | |
|
| , |
(полное наименование поставщика социальных услуг) | |
|
именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице | |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| , действующего на основании |
уполномоченного представителя Исполнителя) | |
|
| , |
(основание правомочия: устав, доверенность, др.) | |
|
с одной стороны, и | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся |
|
| , именуемый в дальнейшем "Заказчик" |
в социальном обслуживании) | |
|
| , |
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика) | |
|
проживающий по адресу: | | , |
| (адрес места жительства Заказчика) | |
|
в лице | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика) | |
|
| , |
(наименование и реквизиты документа, | |
|
| , |
удостоверяющего личность законного представителя Заказчика) | |
|
действующего на основании | |
| (основание правомочия) |
|
| , проживающий по адресу: | |
|
| , |
(указывается адрес места жительства законного представителя Заказчика) |
|
с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили настоящий Договор о нижеследующем. |
Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.
1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее - Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном облуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно
.
2. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.
| | |
3. Место оказания Услуг: | | , |
| (указывается адрес места оказания услуг) |
4. По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2 экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора.
II. Взаимодействие Сторон 
Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
5. Исполнитель обязан:
а) предоставлять Заказчику Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти, а также индивидуальной программой и настоящим Договором;
б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;
в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;
г) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика;
д) своевременно и в письменной форме информировать Заказчика об изменении порядка и условий предоставления Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором, а также их оплаты в случае изменения предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации;
е) вести учет Услуг, оказанных Заказчику;
ж) исполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Договором и нормами действующего законодательства.
6. Исполнитель имеет право:
а) отказать в предоставлении услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;
б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора;
в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);
г) изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений.
7. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.
8. Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:
а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;
б) представлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года № 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 43, ст.5910);
в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода Заказчика;
г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором - в случае предоставления социальных услуг за плату, в том числе частичную;
д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;
е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;
ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания;
з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.
9. Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:
а) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;
б) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора;
в) получить Услугу, на оказание которой выдан социальный сертификат на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере (государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере) (далее - социальный сертификат), в объеме, превышающем установленный социальным сертификатом объем оказания Услуги, а также получить такую услугу сверх установленного стандарта в соответствии с приложением к настоящему Договору
.
III. Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты 
Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
| | | | |
10. Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором, составляет | |
|
| рублей в месяц. |
|
11. Заказчик осуществляет оплату Услуг | |
(указать период оплаты (ежемесячно, ежеквартально, по полугодиям или иной |
|
|
платежный период в рублях), срок оплаты |
|
|
(например, не позднее определенного числа периода, |
|
|
подлежащего оплате, или не позднее определенного числа периода, |
|
|
предшествующего (следующего) за периодом оплаты), |
|
|
способ оплаты (за наличный расчет/в безналичном порядке на счет, |
|
|
указанный в разделе VII настоящего Договора, либо указать, что |
|
| . |
Заказчик получает Услуги бесплатно (ненужное зачеркнуть) | |
Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" .
IV. Основания изменения и расторжения Договора 
Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
12. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
13. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
14. Настоящий Договор считается расторгнутым со дня уведомления Исполнителем в письменной форме Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.
V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору 
Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.
15. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
VI. Срок действия Договора и другие условия | | |
16. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами (если иное не указано в |
Договоре) и действует до | | . |
| (указать срок) | |
17. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
VII. Адрес (место нахождения, место жительства), реквизиты и подписи Сторон 
Для Заказчика.
| | | | | | | | | |
Исполнитель
Полное наименование исполнителя
Адрес (место нахождения) исполнителя
ИНН исполнителя
Банковские реквизиты исполнителя
Должность руководителя исполнителя | Заказчик
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заказчика
Данные документа, удостоверяющего личность Заказчика
Адрес места жительства Заказчика
Банковские реквизиты Заказчика (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика
Данные документа, удостоверяющего личность, законного представителя Заказчика
Адрес места жительства законного представителя Заказчика |
| | / | | | | | / | | |
(Фамилия, инициалы) (личная подпись) М.П. | (Фамилия, инициалы) (личная подпись) |
Приложение
к договору о предоставлении
социальных услуг
(Дополнительно включено
с 15 февраля 2021 года
приказом Минтруда России
от 1 декабря 2020 года № 846н,
действует до 1 января 2025 года)
Приложение. Информация о получении социальных услуг оплата оказания которых осуществляется получателем социальных услуг либо его законным представителем за счет собственных средств | | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
II. Социально-медицинские | | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
III. Социально-психологические | | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
IV. Социально-педагогические | | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | | | | | | | |
№ п/п | Наимено-
вание социально-
бытовой услуги и формы социаль-
ного обслужи-
вания | Размер оплаты, осуществ-
ляемой получателем социальных услуг либо его законным представи-
телем за счет собственных средств | Объем предоставле-
ния услуги, превышающий соответству-
ющий показатель, определенный индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, характеризу-
ющих качество оказания услуги, превышающие соответству-
ющие значения показателей, определенных индивидуаль-
ной программой предоставле-
ния социальных услуг | Значения показателей, превыша-
ющих стандарт оказания услуги | Срок предо-
ставле-
ния услуги | Отметка о выполне-
нии |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Включается в договор о предоставлении социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона № 189-ФЗ.
При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
Указывается размер оплаты, осуществляемой получателем социальных услуг либо его законным представителем за счет собственных средств, в соответствии с информацией о стоимости оказания государственной (муниципальной) услуги в сфере социального обслуживания в объеме, превышающем установленный социальным сертификатом объем оказания такой услуги, определенный на основании нормативных затрат или цены (тарифа) и (или) сверх установленного стандарта, в случае, если соответствующим нормативным правовым актом установлен стандарт оказания такой услуги, включенной в реестр поставщиков социальных услуг.
Указывается в случае оказания услуги получателю социальных услуг в объеме предоставления услуги, превышающем соответствующие показатели, определенные индивидуальной программой предоставления социальных услуг. Указывается с соответствующей единицей измерения (например, м, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
Указывается в случае если показатели качества оказания услуги, оказываемой получателю социальных услуг, превышают соответствующие показатели, включенные в реестр поставщиков социальных услуг.
Указывается в случае если значения показателей оказания услуги получателю социальных услуг превышают стандарт оказания услуги.
При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
Приложение № 2
(В редакции, введенной в действие
с 4 мая 2018 года
приказом Минтруда России
от 30 марта 2018 года № 202н;
в редакции, введенной в действие
с 15 февраля 2021 года
приказом Минтруда России
от 1 декабря 2020 года № 846н,
действует до 1 января 2025 года. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее -уполномоченный орган)) |
| |
Адрес (место нахождения) уполномоченного органа | |
| |
Контактный номер телефона уполномоченного органа | |
| |
Адрес электронной почты уполномоченного органа | |
| |
Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
| |
| |
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг |
|
| | N | |
(дата составления) | | | |
|
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
|
1.1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг | |
|
2. Пол | | 3. Дата рождения | |
|
4. Адрес места жительства: |
|
почтовый индекс | | город (район) | |
|
село | | улица | | дом N | |
|
корпус | | квартира | | телефон | |
|
5. Адрес места работы: |
|
почтовый индекс | | город (район) | |
|
улица | | дом | | телефон | |
|
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих |
документов, наименование выдавшего органа | |
|
7. Адрес электронной почты (при наличии) | | . |
|
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно |
(нужное подчеркнуть) на срок до: | | . |
|
9. Форма (формы) социального обслуживания | | . |
|
9.1. номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей социальных услуг | |
| |
9.2. Категория получателя социальных услуг | |
| |
9.3. Место оказания социальной услуги | |
|
10. Виды социальных услуг: |
| | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| бытовой услуги и формы | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| соци-
ального обслу-
живания | ально-
бытовой услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
бытовой услуги и | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| формы соци- | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| ального обслу-
живания | бытовой услуги | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ "О государст-
венном (муници-
пальном) | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | социаль-
ном заказе на оказание государст-
венных (муници-
пальных) услуг в социаль-
ной сфере" (Собрание законо- | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | дательст-
ва Российс-
кой Федера-
ции, 2020, № 29, ст.4499) (далее - Феде-
ральный закон № 189-ФЗ), с указанием цели заключе-
ния договора | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
II. Социально-медицинские | | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| меди-
цинской услуги и | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| формы соци-
ального обслу-
живания | ально-
меди-
цинской услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
меди-
цинской | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| услуги и формы | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| соци-
ального обслу- | меди-
цинской услуги | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| живания | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
III. Социально-психологические | | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| психоло-
гической услуги и | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| формы соци-
ального обслу-
живания | ально-
психоло-
гической услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
психоло-
гической | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| услуги и формы | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| соци-
ального обслу- | психо-
логи-
ческой | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| живания | услуги | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
IV. Социально-педагогические | | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| педаго-
гической услуги и | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| формы соци-
ального обслу-
живания | ально-
педаго-
гической услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
педаго-
гической | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| услуги и формы | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| соци-
ального обслу- | педаго-
гической услуги | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| живания | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| трудовой услуги и формы | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| соци-
ального обслу-
живания | ально-
трудовой услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
трудовой услуги и | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| формы соци- | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| ального обслу-
живания | трудовой услуги | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально- | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| право-
вой услуги и | ровой записи соци- | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги, в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| формы соци-
ального обслу-
живания | ально-
право-
вой услуги | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование соци-
ально-
право-
вой | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| услуги и формы | социа-
льно- | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| соци-
ального обслу- | право-
вой услуги | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| живания | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | | | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование услуги и формы | Уни-
кальный номер реест- | Показатель, характеризующий качество оказания услуги | Значе-
ние показа-
теля, | Показатель, характеризующий объем предоставления услуги | Объем предо-
ставле-
ния | Объем предо-
ставле-
ния | Перио-
дичность предо-
ставле- | Срок предо-
ставле-
ния | Отмет-
ка о выпол-
нении |
| соци-
ального обслу- | ровой записи услуги | наиме-
нова-
ние | единица измерения | характе-
ризу-
ющего | наиме-
нова-
ние | единица измерения | услуги | услуги в отноше-
нии | ния услуги | услуги | |
| живания | | пока-
зате-
ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | качество оказания услуги | пока-
зате-ля | наиме-
нова-
ние | код по ОКЕИ | | которого постав-
щик соци-
альных услуг не опреде-
лен | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
№ п/п | Наиме-
нование услуги и формы соци-
ального | Уни-
кальный номер реест-
ровой записи | Показатель, характеризующий объем оказания услуги | Объем предо-
став-ления услуги постав- | Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг | Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре | Сведе-
ния о заклю-
чении о соот-
ветствии | Факти-
ческое значение объема предо-
ставления |
| обслу-
живания | услуги | наиме-
нова- | наименование показателя | щиком соци- | регист-
рацион- | полное наиме- | Номер дого- | Дата заклю- | Сведения о наличии | или несоот- | услуги на послед- |
| | | ние пока-
зателя | наиме-
нова-
ние | Код по ОКЕИ | альных услуг | ный номер учетной | нование постав-
щика | вора | чения дого-
вора | приложе-
ния, преду- | ветствии вклю-
ченных в | нюю отчетную дату |
| | | | | | | записи в реестре постав-
щиков соци-
альных услуг | соци-
альных услуг | | | смотрен-
ного частью 5 статьи 20 Феде-
рального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключе-
ния договора | договор показа-
телей, характе-
ризу-
ющих качество оказания соци-
альных услуг, и (или) объем оказания | |
| | | | | | | | | | | | такой услуги, и размера оплаты услови-
ям оказания услуги по договору | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
| | |
11. Условия предоставления социальных услуг: | |
| (указываются необходимые условия, |
|
|
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы |
|
| . |
социального обслуживания) |
| | |
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
| | |
| | |
| | |
| | | |
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
| | | |
| | | |
| | | |
| | |
Вид социального сопровождения | Получатель | Отметка о выполнении |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен |
| | |
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) | | (расшифровка подписи) |
| | |
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации) |
| | |
(должность лица, подпись) | | (расшифровка подписи) |
М.П. | | |
Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено" , "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона № 189-ФЗ, и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ.
Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от_____________N___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых |
социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально- |
медицинских социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально- |
психологических социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально- |
педагогических социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально- |
трудовых социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально- |
правовых социальных услуг: | | . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения |
жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |
|
| . |
|
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по |
социальному сопровождению: | | . |
|
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности. |
|
Рекомендации: | | . |
|
| | |
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) | | (расшифровка подписи) |
|
М.П. | " | | " | | 20 | | г. |
