Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст.7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст.3528; 2013, № 22, ст.2809; № 36, ст.4578; № 37, ст.4703; № 45, ст.5822; № 46, ст.5952),

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр
М.Топилин

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
26 мая 2014 года,
регистрационный № 32430

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
(В редакции, введенной в действие
с 4 мая 2018 года
приказом Минтруда России
от 30 марта 2018 года № 202н;
в редакции, введенной в действие
с 15 февраля 2021 года
приказом Минтруда России
от 1 декабря 2020 года № 846н,
действует до 1 января 2025 года;
в редакции, введенной в действие
с 9 января 2023 года
приказом Минтруда России
от 29 ноября 2022 года № 758н. -
См. предыдущую редакцию)

форма



	наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг) (исполнителя государственных (муниципальных) услуг),


	в который предоставляется заявление)

	от					,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

				,		,
	(дата рождения гражданина)				(СНИЛС гражданина)

						,
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

						,
	(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

						,
	на территории Российской Федерации)

						,
	(контактный телефон, e-mail (при наличии)

	от
			(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина


	реквизиты документа, подтверждающего полномочия


	представителя, реквизиты документа, подтверждающего


	личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)

Прошу признать

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах):

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги)

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг):

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной

сфере):

(согласен / не согласен)

(

)

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления

      В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст.3451; 2010, № 31, ст.4196; 2011, № 31, ст.4701; 2013, № 30, ст.4038.

В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст.4499).